Węgrów, dnia .…………………….…..

imię i nazwisko:

…………………………………………

adres, telefon:

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

Powiatowy Rzecznik Konsumentów w Węgrowie

Wniosek o udzielenie pomocy konsumentowi*

Zwracam się z prośbą o udzielenie pomocy (podjęcie interwencji) w następującej sprawie: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………… ....…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

W powyższej sprawie załączam następujące dokumenty:

1. ……………………………………………………………………………..

 

2. ……………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………..

4. ……………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………..

W związku ze zgłoszoną sprawą wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, jak również oświadczam, iż w świetle obowiązujących przepisów jestem konsumentem.

....….………………………

Podpis

*k konsument – zgodnie z art.221 k.c. - osoba fizyczna dokonującą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.